Instància General

Els camps amb un asterisc (*) són obligatoris

Dades del sol·licitant

Nom:*

Primer cognom:*

Segon cognom:*

Raó Social:

Tipus document:*

Nº document:*

Tipus vía:*

Nom de la vía:*

Nº:*

Blo:

Esc:

Pla:

Pta:

Província:*

Municipi:*

C. Postal:*

Telèfon 1:*

Telèfon 2:

E-Mail:*

Data:*

És necessari marcar aquesta casella si es cumplimenta el formulari en representació d'una altra persona.

Dades d'identificació de la persona representant

Nom:

Primer cognom:

Segon cognom:

Tipus document:

Nº document:

Tipo vía:

Nombre de la vía:

Nº:

Blo:

Esc:

Pla:

Por:

Província:

Municipi:

C. Postal:

Telèfon 1:

Telèfon 2:

E-Mail:

Dades del Servei

Seleccioneu el motiu de la sol·licitud

Exposo:*

Sol·licito:*

Vull rebre informació relacionada amb aquest servei

Per e-mail:

| © 2010 AJUNTAMENT DE LLIÇA DE VALL Tots els drets reservats.
Llicència d'ús per Lliçà de Vall. Desenvolupat amb eConstruye d'Absis
Plaça de la Vila, s/n - Tel: 93 843 90 00 - Fax: 93 843 93 75 - 08185 Lliçà de Vall - llissadevall@llissadevall.cat |